Il domperidone è uno dei farmaci più prescritti alle neomamme. Per molte di loro è un farmaco miracoloso per aumentare la disponibilità di latte, ma per alcune donne potrebbe essere pericoloso.

Le prime settimane di allattamento al seno non sono facili per molte donne. Non è raro che una neo-mamma, con i suoi capezzoli irritati e i neonati affamati nel buio della notte, desideri una pillola magica per rendere il tutto più facile. Solo quando è nato il mio secondo figlio ho saputo che la pillola magica esiste davvero. È disponibile su prescrizione medica, e il suo nome generico è domperidone.

Prescrittami dalla mia ostetrica alla bassa dose di 10 milligrammi tre volte al giorno, questa gloriosa piccola pillola bianca prometteva di alleviare una preoccupazione che mi tormentava 24 ore su 24. Stavo producendo abbastanza latte da saziare il mio bambino? O, con il passare del tempo, stavo portando entrambi verso un’altra notte insonne, piena di pianti, alimentazione a grappolo, seni vuoti e lacrime a sufficienza da affogarci entrambi?

La preoccupazione iniziava ogni giorno quando mi svegliavo, e cresceva ad ogni ora, succhiando la mia già scarsa energia. Per combatterla, ho riempito le mie giornate di strategie autoimposte per mantenere la mia scorta. Bevevo infinite tazze di tisane per fare il latte e litri d’acqua, mentre prendevo integratori di fieno greco e cardo benedetto. Mangiavo anche una tonnellata di carboidrati, che ero convinta stimolassero la produzione di latte, anche se non c’è nessuna ricerca scientifica a sostegno.

Quello che volevo disperatamente era una sorta di rete di sicurezza per poter contare sul mio corpo, così da produrre il latte di cui mio figlio aveva bisogno. Sebbene il bambino stesse prendendo molto peso, la preoccupazione veniva dalla mia esperienza con il mio primogenito. Il suo continuo agitarsi e l’alimentazione a grappolo mi aveva fatto sentire insicura riguardo al fatto che il mio corpo producesse abbastanza latte. Per molte mamme, sono le poppate continue o il lento aumento di peso del loro bambino a spingere verso la prescrizione. Però, è difficile capire se ci sia effettivamente un problema di scarsa produzione di latte, perché fluisce di ora in ora.

Dopo aver ricevuto la mia prescrizione, ci sono voluti solo un paio di giorni per notare un aumento della mia scorta. Con ogni pillola, mi sentivo un po’ come Alice nel Paese delle Meraviglie che sgranocchiava la torta “mangiami”, come se stessi alimentando una sorta di magia lattiera che stava trasformando il mio seno da un paio di apparecchi inaffidabili a un set di macchine piene e infallibili in grado di produrre la resa richiesta. Era solo un minimo fastidio prendere tre pillole al giorno. Ma il mio rifornimento ne è stato supportato, e ho potuto dedicare le energie che mi erano rimaste non a preoccuparmi, ma ad affrontare la montagna di compiti che avevo come imprenditrice e madre di due bambini sotto i tre anni.

Mentre prendevo le mie pillole, Yev Falkovich, un’altra madre di Toronto, strappava le sue prescrizioni per il domperidone per paura che la uccidesse. Un giorno e mezzo dopo aver preso le sue medicine, esattamente alla stessa bassa dose giornaliera che mi era stata prescritta, la madre sentiva quello che lei ha descritto come un “dolore schiacciante” al petto sotto la gabbia toracica, che non accennava a diminuire. “Mi sentivo come se non potessi respirare, come se ci fosse qualcosa di pesante sul mio petto”, dice. Falkovich sapeva di avere un’aritmia cardiaca, ma non è mai emersa quando le è stato prescritto il domperidone.

Quando è andata dal medico per il dolore, ha imparato che la sua condizione può rendere l’assunzione del farmaco persino pericolosa per la vita. Secondo Health Canada, il domperidone può aumentare il rischio di gravi anomalie del ritmo cardiaco e di morte improvvisa, e dovrebbe essere prescritto con cautela ai pazienti ad alto rischio di sviluppare anomalie del ritmo cardiaco. Immediatamente, Falkovich ha smesso di prendere le pillole.

Un giorno o poco più dopo aver smesso di prendere il farmaco, i suoi sintomi sono scomparsi. Ma era devastata. Falkovich si era sottoposta a un intervento chirurgico di riduzione del seno prima del parto e sapeva che l’allattamento al seno non solo sarebbe stato difficile, ma anche un’impresa ardua. I suoi medici l’avevano avvertita che avrebbe potuto non essere in grado di produrre latte correttamente a causa dei potenziali danni ai nervi e ai dotti lattici subiti durante l’intervento. Ma lei aveva deciso di fare tutto il necessario per allattare al seno. Determinata, Falkovich aveva visto tre consulenti per l’allattamento e diversi medici, e si era ritrovata con tre prescrizioni per il domperidone.

Le era sembrata l’unica speranza di allattare sua figlia. Ma Falkovich dice di non ricordare nessuno dei professionisti che ha visto parlare di pericoli mortali legati al farmaco, ma solo i potenziali effetti collaterali di mal di testa e nausea. “Volevo disperatamente far funzionare le cose. Quando non sono stata in grado di dare il latte materno a mia figlia, è stato come se la stessi deludendo”, dice. “Ora so che sciocchezze erano. Il mio cuore che si fermava sarebbe stato di gran lunga il più grande fallimento”. Guardando indietro, Falkovich, ora incinta del suo secondo figlio, prova rabbia per il rischio sconosciuto che ha affrontato prendendo il domperidone. “La gente deve saperne di più prima di prenderlo”, dice. “Non si parla abbastanza dei suoi rischi”.

In che modo il domperidone aiuta le donne che allattano al seno?

C’è un paese che ha messo i rischi del domperidone nel suo mirino. Le pillole non sono state approvate per l’uso per nessuna condizione negli Stati Uniti e non possono essere legalmente commercializzate lì, nonostante i diversi tentativi di una compagnia farmaceutica di far passare il farmaco dalla Food and Drug Administration (FDA). Tuttavia, il domperidone è usato in più di 100 paesi in tutto il mondo, compreso il Canada. Lì, si contano quasi due milioni di prescrizioni ogni anno, molte delle quali hanno lo scopo di aumentare il latte materno.

Ma non è a questo scopo che il farmaco è destinato. Dove è autorizzato, il domperidone è indicato per aiutare i problemi gastrici. Ma il farmaco stimola anche la ghiandola pituitaria ad aumentare la prolattina, che Jack Newman, uno dei più importanti medici canadesi specializzati nell’allattamento al seno, chiama “l’ormone che produce il latte”. Quando viene somministrato alle donne che allattano al seno, il domperidone di solito si traduce in un aumento dell’offerta di latte materno, quindi i medici lo prescrivono off-label da 30 anni in Canada.

Pochi studi sono stati in grado di quantificarne l’efficacia, ma uno studio condotto su 1000 madri l’anno scorso da parte dell’Hospital for Sick Children di Toronto ha dimostrato che il domperidone ha aumentato l’offerta di latte del 28 per cento, secondo Newman.

Ha prescritto il domperidone off-label da quando è diventato disponibile per la prima volta in Canada nel 1985. Mentre alcune pazienti ricevono una prescrizione per il farmaco durante la loro prima visita alla sua clinica, il Centro Internazionale per l’Allattamento al seno, ad altre vengono offerte diverse strategie da provare prima di farlo. “A volte aspettiamo e vediamo”, dice Newman, che preferisce valutare ogni madre e ogni bambino individualmente per determinare se i problemi di approvvigionamento di latte possano essere risolti senza farmaci.

In primo luogo, Newman e il suo team insegnano alle madri come attaccare correttamente i loro bambini. “Migliore è la chiusura, maggiore è la quantità di latte che il bambino riceverà dalla madre”, dice. Inoltre, insegnano alle madri come riconoscere quando il loro bambino riceve il latte dal seno: c’è un modo per vedere se la bocca del bambino si riempie guardando la zona della mascella e della gola. Istruiscono le madri sul finire da un lato, usando la compressione del seno, per poi offrire l’altro seno, così da aumentare il flusso di latte. La rimozione completa del latte, dice, stimola il corpo a produrne di più.

Se, dopo tutto questo, l’offerta sembra ancora bassa (cosa che è molto comune), allora si potrebbe prescrivere il domperidone. Anche se alcuni medici sostengono l’utilità delle analisi del sangue per misurare i livelli di prolattina prima di passare alla prescrizione, Newman dice che il test può essere problematico. Questo perché i livelli di prolattina cambiano sempre, quindi la tempistica del test può influenzare i suoi risultati. La maggior parte delle madri nota un aumento dell’offerta appena un paio di giorni dopo l’inizio del farmaco. Per altre, invece, può richiedere da una settimana a 10 giorni.

Newman dice che circa il 10 per cento delle madri sotto domperidone soffre di un leggero mal di testa transitorio, un comune effetto collaterale. In rari casi, le donne hanno emicranie e scoprono di doverle curare o di dover interrompere il domperidone. Per tutti le altre, Newman dice: “il farmaco dovrebbe essere usato finché è necessario”.

Egli incoraggia le donne a prendere il domperidone fino a quando i loro bambini non sono ben stabiliti sui cibi solidi, in modo che qualsiasi calo di fornitura di latte che si verifica quando si elimina il farmaco possa essere compensato da cibo extra. Ci sono pochi studi sull’escrezione del domperidone nel latte materno, ma si presume che sia sicuro per i bambini, visti i bassi livelli rilevati nel latte.

Il domperidone è sicuro da assumere?

L’uso off-label del domperidone da parte di Newman riflette standard non ufficiali che sono ampiamente accettati tra i medici, che usano il giudizio clinico per prescrivere i farmaci che ritengono possano essere utili in ogni caso. Entro il 2012, in Canada sono state redatte ogni anno più di 2,2 milioni di ricette per il domperidone. Anche se non è chiaro quanti di questi fossero per le donne che allattano al seno, un recente studio della British Columbia ha scoperto che il domperidone era il farmaco più comunemente prescritto alle madri nei primi sei mesi dopo il parto.

Tra gennaio 2002 e dicembre 2011, l’uso del domperidone per le neomamme è raddoppiato. Entro il 2011, il 20 per cento delle mamme che hanno partorito a termine hanno ricevuto una prescrizione per il domperidone, e anche una mamma su tre che ha avuto parti pretermine.

Nel 2012, l’anno in cui l’uso del domperidone ha raggiunto il suo picco, Health Canada ha emesso un avviso di sicurezza. Avvertiva che il rischio di gravi anomalie del ritmo cardiaco o di morte improvvisa per arresto cardiaco potrebbe essere più alto nei pazienti che assumono il domperidone. Questo ha fatto scattare l’allarme che un certo numero di gruppi di medici e organizzazioni professionali, tra cui il Centro internazionale per l’allattamento al seno di Newman e Motheris. I vari enti hanno lavorato duramente per mettere a tacere tale avvertenza. Questo perché in gran parte gli studi di Health Canada hanno basato il loro avvertimento su pazienti che erano, in media, 70 anni più vecchie della popolazione che allattava al seno.

“I risultati degli studi non sono direttamente applicabili all’allattamento al seno e non dovrebbero cambiare il modo di gestire normalmente le donne che allattano al seno altrimenti sane.” Così ha scritto un esperto sulla rivista Canadian Family Physician.

Tuttavia, Health Canada ha emesso un altro avvertimento nel 2015. Ha indagato 12 casi di eventi cardiaci, anche se non necessariamente tra le donne che allattavano al seno. Dopodiché, ha riscontrato che il domperidone era una possibile causa della maggior parte di essi. Health Canada ha avvertito che i pazienti che hanno problemi cardiaci che cambiano il ritmo del cuore dovrebbero evitarne l’assunzione in virtù del rischio di complicazioni mortali. Un esempio è il prolungamento del QT, che comporta un’attività elettrica anormale nel cuore.

Pertanto, il domperidone dovrebbe essere prescritto, ha detto Health Canada, ad una dose massima raccomandata di 30 milligrammi al giorno. Questa è la dose iniziale che la maggior parte dei medici prescrive alle donne che allattano al seno. Tuttavia, molti la aumenteranno per ottenere risultati migliori. Newman dice che il dosaggio può arrivare fino a 160 milligrammi al giorno per le donne che ne hanno bisogno, ma tutto dipende dalle specifiche di ogni caso. L’avvertenza del 2015 è arrivata dopo una revisione scientifica più completa. Quest’ultima aveva esaminato 137 “gravi eventi cardiaci” segnalati all’Organizzazione Mondiale della Sanità tra il 1982 e il 2013. Nessuno, però, riguardava le madri che allattavano al seno.

Nel frattempo, negli Stati Uniti, la FDA ha emesso diversi avvertimenti sui pericoli dell’uso del domperidone. Tra essi, un avviso di sicurezza pubblica che avvertiva i pazienti sull’importazione illegale del farmaco come aiuto per l’allattamento al seno. Un recente articolo scritto da autori della FDA sul Journal of Obstetrics and Gynecology ha evidenziato “le limitate prove di qualità dell’efficacia del domperidone per promuovere l’allattamento”. Le avvertenze includevano avvertenze sui pericolosi effetti collaterali correlati al cuore.

Tuttavia, non ci sono stati studi su larga scala che abbiano coinvolto le madri che allattano al seno. Lo stesso vale per ricerche che abbiano dimostrato un rischio reale, per cui i medici e le ostetriche continuano a prescrivere il farmaco. “Nessuno ha più esperienza di me nell’uso del domperidone nelle madri che allattano al seno”, dice Newman. Aggiunge poi che la maggior parte delle donne sono pronte ad assumere il farmaco se consigliato. A volte, però, dedica del tempo in più a spiegare i rischi alle madri preoccupate, la maggior parte delle quali non subirà effetti collaterali negativi. “Ora sono solo stressate dall’idea che potrebbero morire”, dice.

Newman è chiaro sulla sua frustrazione per gli avvertimenti di Health Canada, che lui chiama “dei cattivi consigli”. Dice che hanno creato incomprensioni tra gli operatori sanitari e le donne. “Alle madri viene detto che non si può prendere il domperidone perché si ha la pressione alta o un soffio al cuore, o perché il padre ha avuto una malattia cardiaca”. “È ridicolo”.

Anche se Newman non richiede un elettrocardiogramma (ECG) come pratica standard quando prescrive il domperidone, lo offre alle donne che sono preoccupate. Inoltre, non prescrive il farmaco alle donne già note per avere il prolungamento del QT, che causa ritmi cardiaci anormali. Per le altre che chiedono un ECG, ne farà la richiesta.

“Non diremo di no”, dice. “Ma suggeriremo che [i risultati dei test] saranno normali”. Health Canada raccomanda anche alle donne di evitare il farmaco se hanno malattie cardiache, malattie epatiche o bassi livelli ematici di potassio o magnesio. O anche se soffrono di vertigini, svenimenti o convulsioni durante l’assunzione.

In definitiva, è una scelta della madre se prendere o meno il farmaco. “Io dico: ‘Dipende da te, ma ti consiglio di prendere il domperidone'”, dice Newman.

Prima di prendere il domperidone: Come aumentare la produzione di latte

Kara Jansen, medico di Vancouver e consulente per l’allattamento certificato, si è chiesta se il domperidone non fosse diventato un supporto troppo richiesto. “Alla scuola di medicina lo usavamo spesso, e la maggior parte delle volte era perché non sapevamo cos’altro fare”, dice.

Jansen dice che si può fare molto per migliorare l’allattamento al seno prima di prescrivere un farmaco. Ci devono essere altri medici che sono d’accordo. Infatti, le prescrizioni per il domperidone sono state lentamente ma costantemente in calo dopo l’avvertenza di Health Canada nel 2012. Nel 2016, il numero è sceso a circa 1,98 milioni.

Nel suo studio al Centro di allattamento di Vancouver, Jansen cerca di visitare le donne il più presto possibile per perfezionare il loro aggancio. Le istruisce sulla frequenza con cui i bambini si nutrono (ogni paio d’ore) e le incoraggia a capire che capita spesso di produrre una quantità limitata di latte. Propugna l’alimentazione con entrambi i seni e il pompaggio dopo le poppate. “Tirare il latte è il modo migliore per aumentarne l’offerta”, dice.

Quando le donne hanno bisogno di domperidone come spinta extra, Jansen ne rilascia una dose bassa per un breve periodo, generalmente non più di sei settimane. “Alle pazienti che non producono molto latte dico sempre: ottimizza le condizioni per ottenerlo”, dice. “Il domperidone non è un farmaco miracoloso in nessun modo”.

Nel mio caso, l’uso del domperidone ha contribuito a prolungare un periodo di allattamento che era destinato ad essere limitato. Con l’aiuto del farmaco e della mia fidata pompa, sono andata al lavoro e alle riunioni quando non potevo portare mio figlio. L’ho allattato al seno fino a sei mesi.

Per Falkovich, che ha smesso di assumere il farmaco e non si è mai guardata indietro, la sua determinazione nell’allattare al seno l’ha aiutata a superare le difficoltà. Per aumentare le sue scorte in quei primi giorni difficili, ha scelto l’integrazione con un po’ di latte artificiale, senza mai mancare una poppata. Poi la vera magia ha preso il sopravvento: si è creata una sana alimentazione e ha allattato felicemente sua figlia per due anni e mezzo. La prossima volta, dice, non si preoccuperà di avere eventuali problemi.